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【央视新闻客户端】

医疗数据知识浩如烟海
，医疗保险业务规则纷繁庞杂 。医保（社保中的医疗保险）
、商保（商业医疗保险，如医疗险、重疾险等）均为国计民生高价值场景 ，关乎基金安全 、公共利益与群众切身权益
，对精准性
、合规性、安全性 、可追溯性提出极致要求
。AI如何真正读懂复杂病历
、穿透海量单据、助力医保基金监管和商保医疗风控？今天，云知声交出破局答卷——云知声山海知医慧保大模型（U1-InsureMed）正式发布。

该模型依托云知声自研通用大模型底座 ，深度融合亿级真实临床数据
，打通医保全链路能力，面向社保医保的合规监管与基金安全 、商保场景的风险识别与精细化理赔管理 ，实现“一套模型、双域赋能”
，推动医疗保障体系迈入数智化新阶段 。

同步，模型已全量上线云知声TokenHub大模型服务平台 ，开放标准化API，支持一键接入
、按需调用与Token计费
，全面按下AI在保险领域规模化落地的“加速键 ”
。

聚力行业深耕，从底层重构智慧保险核心能力

云知声山海?知医慧保大模型专为医疗保险垂直场景深度定制 ，技术底座源于云知声自研通用大模型
，并在高价值场景的严苛要求下完成全方位架构升维：

基座支撑：以云知声自研多模态通用大模型为核心底座，采用“通用认知基座+垂直指令精调（SFT）+偏好学习（DPO）
”的三阶段训练范式。构建“医保专家-临床医师-审核员”三位一体的对齐机制 ，确保模型输出不仅准确
，更符合监管伦理与业务规范 。

业务能力：围绕医保和商保全流程核心场景，打造覆盖政策问答、智能审核 、合规监管
、风险识别、理赔辅助等能力体系
。通过多模态语义理解与医疗专属解析能力 ，真正实现“读懂病历 、看清单据
、用准规则 ”
，全面提升医保业务处理效率与精准度。

数据更新：构建行业级知识库体系，支持对最新医保和商保政策与法规的实时检索与动态更新 ，为模型提供持续、权威的数据支撑
，确保业务决策与规则执行始终与最新监管要求保持一致 。

在业务场景实测中，云知声山海知医慧保大模型相对同参数量级的模型 ，在多维能力上均实现显著提升：医疗能力 、医保知识理解
、编码对齐能力及业务处理能力全面增强。其中，医保政策问答能力提升12.6%
，复杂规则理解更加精准；医保编码对齐准确率提升23.4%，显著强化编码一致性与标准化能力；医保业务处理能力提升6.5% ，病历合规判定更加高效可靠；基础医疗能力提升5.4%
，医学理解与推理能力持续优化
。整体来看，模型已在关键业务环节形成可量化的性能优势 ，有效支撑医保监管与商保风控场景落地。

双场景深度落地
，赋能医保商保高质量发展

医保基金监管是国家民生保障底线工程，商保风控是行业稳健经营与用户权益保障关键支柱 ，二者均要求AI具备高可信、高精准 、高安全
、高合规四大属性 。凭借对医疗语义的深度理解、多模态单据的精准解析
，以及政策知识的动态演进能力，山海知医慧保大模型成功打通了从“底层数据认知
”到“上层业务决策”的关键链路
。以此为基座 ，模型精准切入医保基金监管与商业保险风控两大核心阵地
，以“技术+场景 ”的双轮驱动，全面重塑行业运行范式。

医保侧：实现监管模式跃迁 ，筑牢基金安全防线

在医保基金监管领域，山海知医慧保大模型推动行业从传统“规则审核
”迈向智能化“认知监管”新时代 。模型可直接处理电子病历 、检查检验报告等海量非结构化数据
，自主阅读诊疗全流程文本信息，并与医疗费用清单完成精准交叉验证 ，高效识别超限制用药
，重复收费、过度诊疗
、DRG高编高靠等各类违规行为，并具备对慢特病等复杂场景的自动识别与规则匹配能力 ，全面提升医保审核的自动化与规范化水平
。

案例一：深度理解病历内容
，识别超限用药违规

医保违规审核中，对药品使用有限定范围。如：盐酸贝那普利片在医保支付范围中限定用于：1）高血压；2）充血性心力衰竭；3）进行性慢性肾功能不全（CRI） 。系统通过自动解析患者病历内容 ，发现患者既往诊断及本次住院记录中是否体现上述适应症范围
，识别违规用药
。

案例二：根据病历内容，判别DRG分组 ，发现医保高编高靠违规

在按病种付费（DRG/DIP）监管场景中
，模型通过理解病历内容，结合医保DRG分组规则 ，对病例实际应归属的病组进行鉴别，实现对“近似病组 ”的精准区分。识别通过高编高靠病组套取医保基金的行为 。

案例三：报告单智能解读
，支持健康助手能力

在医保服务体系持续向“健康管理型医保”转型的背景下，医保部门对参保人健康宣教、慢病管理及主动健康干预的需求不断提升
。模型依托多模态理解能力 ，可对体检报告 、检验检查单
、影像报告及门诊病历等多类型医疗资料进行智能解析
，实现报告单智能解读与健康咨询服务，帮助医保机构从传统“费用支付
”进一步延伸至“健康服务”。

2026年初 ，云知声成功中标全国首个省级医保垂直大模型项目——江苏省医保大模型及智能体应用项目 。项目在监管端打造24小时在线“AI审计官 ”
，构建全生命周期智能管控体系；在民生端推出智能健康服务智能体，形成“基金监管+民生服务
”双轮驱动的省级示范模式 ，为全国医保数智化建设提供可复制、可推广的实践经验。

商保侧：控费增效双提升
，优化行业服务体验

在商业保险领域，云知声携手头部保险集团深化合作 ，借助医保大模型实现理赔风控大幅升级
，将控费率有效提升至约20%，为超260万件理赔订单完成十亿元级别增量成本管控 ，切实助力险企降本增效
。针对中小保险企业，创新推出“按订单付费”灵活合作模式
，搭建覆盖全层级客户的商保智能风控服务体系，降低中小险企数智化转型门槛。

案例一：重疾认定

在商业健康保险理赔场景中 ，重大疾病认定是核心且复杂的审核环节
，通常涉及大量病历材料 、检验检查结果及疾病定义条款的综合判断 。模型可基于电子病历
、出院记录、病理报告 、影像检查及手术记录等多源医疗数据，对疾病诊断过程进行深度语义理解 ，并结合《重大疾病保险疾病定义使用规范（2020年修订版）》及保险产品条款
，自动完成重疾认定与风险审核
。

案例二：既往症识别

在商业保险承保与理赔场景中，既往症识别是风险审核的重要环节 ，直接关系到保险责任判定
、赔付合理性及欺诈风险控制。模型可基于门诊病历、住院病历 、检查检验报告
、用药记录等多源医疗数据
，对参保人历史健康状况进行深度分析，自动识别潜在既往疾病风险 。

案例三：车险医疗审核 ，识别伤情无关收费

在商业车险理赔场景中
，医疗费用审核是控费与风险识别的核心环节，直接关系到赔付准确性与保险赔付金额
。模型可基于门诊病历、住院病历 、检查检验报告、费用清单等多源医疗数据 ，对事故伤情与医疗行为之间的关联性进行智能分析，自动识别与本次交通事故伤情无关的检查
、治疗、用药及耗材收费行为。针对“借伤住院 ”“搭车治疗
”“无关慢病用药”等复杂场景
，模型能够结合事故伤情 、诊疗路径及医学知识进行交叉校验，辅助审核人员快速发现异常收费风险 ，提升车险理赔审核效率与费用管控能力 。

U1-OCR-Med：破解行业难题
，构筑医疗文档处理技术壁垒

医保
、商保医疗场景业务复杂、纸质文书单据类型繁杂
。市面上多数通用大模型，在处理版式杂乱 、印章遮挡
、画质模糊低质的医疗单据时 ，普遍存在识别不准、逻辑断层 、场景适配缓慢等问题。

山海知医慧保大模型精准直击社保
、商保行业痛点难点
，依托自研U1-OCR-Med模型形成协同能力，专注各类纸质单据的智能识别、信息抽取与结构化解析 ，知医慧保大模型承接后续业务规则校验 、审核研判等全流程业务处理
，二者深度联动，打造医疗
、保险双场景全覆盖的核心技术优势 ，有效解决社保和商保纸质材料处理难、业务流转效率低的行业难题 。

指标多维领跑：在文书分类 、票据抽取、病历解析
、卡证识别等核心医疗文档任务中
，模型准确率全面领先通用大模型，四项关键能力均突破95% ，并具备强大的跨领域Zero-shot泛化能力，可灵活适配医保、商保等多元业务场景
。

架构硬核创新：创新采用解耦结构感知架构
，让模型同步学习文本语义与版式特征，有效破解医疗单据排版混乱 、低质扫描件
、印章遮挡等难题。针对病历跨页、信息断裂等顽疾 ，引入坐标增强的多页联合注意力机制
，通过空间与时序双重编码，实现跨页关联信息精准校验 ，彻底解决超长文本处理中的信息遗忘与逻辑断层 。

业务敏捷适配：支持Schema级字段灵活配置。业务人员无需重新训练模型
，即可快速适配各省市医保报销政策调整，大幅降低长尾单据维护成本 ，实现从“技术调参 ”到“业务自主配置
”的体验跨越
。

构建商业生态
，助力医疗保障数智化升级

技术价值以商业落地为锚点。云知声已构建起完整的医疗AI商业闭环：依托全国近450家合作医院（其中A++级医院覆盖率近35%），凭借亿级真实临床病历持续反哺模型训练 ，形成“顶级医院数据沉淀→行业领先医疗/医保大模型打磨→医保/商保/区域医政全场景延伸”的良性商业飞轮
，驱动相关业务持续高速增长 。

AI公司商业价值＝智能密度（更小的模型更强的智能）×token的价值（而不是token的数量）
。山海知医慧保大模型摒弃“盲目堆砌参数量与调用次数 ”的传统路径，转而聚焦“高价值Token
”的深度挖掘。通过高效数据训练 、精准路由技术与动态量化压缩等技术 ，在同等算力下实现更高密度的业务智能输出；在TokenHub平台，我们坚持“按有效业务价值计费”
，让每一次Token调用都直击医保审核
、商保风控的核心决策节点 。这种“高密度智能×高价值Token ”的乘数效应，不仅大幅降低险企与医保局的算力与集成成本 ，更让AI投入产出比（ROI）实现指数级跃升
。

当前
，云知声保险SaaS服务已全面上线，以“知医慧保大模型+医疗OCR+智能风控”为核心 ，为医院、医保局 、保险公司提供智能审核
、风险管控、快速理赔 、基金监管一体化云端服务。通过TokenHub平台开放API与轻量化计费模式
，大幅降低行业AI应用落地门槛，助力合作伙伴快速搭建专属智能体 ，共建医疗医保数智生态 。

未来
，云知声将持续深耕医疗
、保险垂直领域，不断迭代优化模型技术、升级智能服务能力 ，以更开放的生态 、更专业的解决方案
，助力中国医疗保障体系完成数智化转型，迈向高效、精准
、普惠的全新发展阶段
。

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